ОБЛАСТНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ "КОМПЛЕКСНЫЙ ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ КАСТОРЕНСКОГО РАЙОНА КУРСКОЙ ОБЛАСТИ"
|
Директору ОБУСО «КЦСОН Касторенского района» |
|
_______________________________________ |
|
_______________________________________ |
|
от гр. ________________________ |
|
_______________________________________ |
|
_______________________________________ |
|
(ФИО полностью) |
|
Дата рождения_________________ |
|
Паспорт серия______номер______ |
|
выдан________________________ |
|
Адрес места проживания_________ |
|
_____________________________ |
|
Телефон______________________ |
Заявление
Я, ________________________________________________________________
прошу предоставить мне услуги «Школы родственного ухода» по обучению и уходу за моим родственником_______________________________________
__________________________________________________________________,
утратившим способность к самообслуживанию и передвижению в связи с преклонным возрастом (или болезнью) (нужное подчеркнуть).
«__»___________20__г. _______________(подпись заявителя)
Согласен (на) на обработку и использование моих персональных данных.
______________ ________________ ________________
(подпись) (фамилия, инициалы) (дата)
Принял
«__»__________20__г. Специалист ____________ _________
(фамилия, инициалы) (подпись)
 Форма заявления на обучение в Школе родственного ухода | 14 Кб |
