Заявление о предоставлении социальных услуг

Утверждена

Приказом Министерства труда

И социальной защиты РФ

От 28 марта 2014 г. №159н

(с изменениями от 28 ноября2016г., 30 марта 2018 г.,

1 декабря 2020 г., 29 ноября 2022 г.)

______________________________________

(наименование органа (уполномоченной

организации, поставщика социальных услуг

 (исполнителя государственных (муниципальных)услуг))

в который предоставляется заявление)

                                                                                    от __________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                                           ____________________, _______________________,

(дата рождения гражданина)                        (СНИЛС гражданина)

____________________________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________

____________________________________________

(гражданство, сведения о месте проживания

(пребывания) на территории Российской Федерации)

___________________________________________,

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

                                                                                   от __________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

наименование государственного органа местного самоуправления,

общественного объединения, представляющих интересы гражданина,

____________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

____________________________________________

представителя, реквизиты документа, подтверждающего

____________________________________________

личность представителя, адрес места жительства,

адрес нахождения государственного органа, орган

местного самоуправления, общественного объединения

Заявление

 о предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг)

      Прошу признать _____________________________________________________________________

                                                                     (указывается заявитель либо гражданин, в отношении которого подается заявление)

нуждающимся в социальном обслуживании.

     Желаемый поставщик социальных услуг:

 (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг))

     Нуждаюсь в социальных услугах (государственных) муниципальных услугах): ________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются желаемые социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги) и периодичность их предоставления)

        В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг) нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

          (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи:_______________________________________________________

                                                                 (указываются условия проживания и состав семьи)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

          Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных услуг):__________________________________

_______________________________________________________________________________________

          Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить___________________________________

_______________________________________________________________________________________

(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах гражданина)

          Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

           На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере):

____________________________________.

                        (согласен/ не согласен)

___________________    ___________________________                «_____»______________________г.

                 (подпись)                                                 (Ф.И.О.)                                                                        (дата заполнения заявления)

Скачать файлы

Заявление о предоставлении социальных услуг

19 Кб